El problema de la adherencia al tratamiento crónico del dolor
16 de febrero de 2023
LA MITAD DE MIS PACIENTES INCUMPLEN LA TERAPIA ¿QUÉ HAGO?
La falta de adherencia es un grave problema y un auténtico reto que afecta a todas las enfermedades1,2. Su principal consecuencia es la disminución de la eficacia de los tratamientos prescritos2, provocando que los enfermos experimenten una pobre calidad de vida y malos resultados terapéuticos, además de aumentar considerablemente los costes sanitarios1.
Se estima que entre un 30% y un 50% de los pacientes crónicos presentan una mala adherencia, y este porcentaje podría ser incluso mayor en los países en vías de desarrollo1–3. Se trata de un serio problema que causa un aumento de morbilidad y mortalidad. Por ejemplo, en 2018, la mala adherencia a los tratamientos causó 125.000 muertes en Estados Unidos, y fue el motivo del 10% de las hospitalizaciones4.
Este problema afecta también a más del 40% de los pacientes de dolor crónico no oncológico, entre los que el 29,9% toma menos medicación de la prescrita, mientras que el 13,7% toma más2. Estas tasas de incumplimiento sugieren que la elección del tratamiento farmacológico debería contemplar el riesgo de falta de adherencia terapéutica2.
UN PROBLEMA POLIÉDRICO
La organización mundial de la salud (OMS) define la adherencia como el grado en que la conducta de una persona, ya sea tomando una medicación, siguiendo una dieta o realizando cambios en su estilo de vida, se ajustan a las recomendaciones recibidas del médico1. El término adherencia es el preferido actualmente, y hay que diferenciarlo del de cumplimiento (grado en el que el paciente se ajusta a las recomendaciones recibidas, pero de una forma pasiva) o del de retención, que hace referencia al número total de días en tratamiento frente a su duración planeada.
La mala adherencia puede ser intencionada, cuando el paciente decide por sí mismo, sin consultar a su médico, alterar la dosis o la posología del tratamiento o incluso suspenderlo. Esta decisión suele tomarse como consecuencia de las creencias del paciente, la aparición de efectos adversos o la percepción de falta de eficacia5. Estos factores se combinan en un análisis del riesgo-beneficio que realiza el enfermo basado en sus objetivos de tratamiento y su conocimiento de la medicación y de la enfermedad5.
Pero también puede ser no intencionada o influida por factores que están fuera del control del paciente. Estos van desde el coste de la medicación hasta la complejidad percibida o incluso los simples olvidos. La identificación de las variables o las barreras que influyen en la mala adherencia es fundamental para establecer las mejores intervenciones para mejorarla, mejorando los resultados terapéuticos5. Las variables, pueden agruparse en las categorías de factores socioeconómicos, relacionados con el sistema de salud, psicológicos, relacionados con el tratamiento, la aparición de efectos adversos, los inherentes a las creencias y comportamientos del paciente, el deterioro cognitivo y otras fuerzas externas.
La situación económica de los pacientes es crucial para la adherencia. Por ejemplo, algunos estudios consideran que un 70% de los pacientes con artritis reumatoide no pueden cumplir la prescripción debido a su situación económica. Otro aspecto clave es la cobertura sanitaria de determinados tratamientos5.
Los sistemas de salud presentan una serie de características que pueden influir en la falta de adherencia a los tratamientos. Algunas de ellas son la relación médico-paciente, la información disponible y accesible sobre una enfermedad en particular o incluso, la escasez de determinados fármacos en la cadena de suministros. Una causa importante de la falta de adherencia es la escasez de información por parte del médico, de manera que el paciente tiene una concienciación inadecuada sobre la necesidad de un nuevo tratamiento o de los resultados que puede esperar5.
Los factores psiquiátricos desempeñan un importante papel en la adherencia. A pesar de ello, la literatura les presta una escasa atención6. Lo que está claro es que la ansiedad y la depresión impactan negativamente. Sin embargo, no está claro el impacto que tienen la capacidad de afrontamiento o el catastrofismo6.
El tratamiento por su parte también presenta características que influyen en la adherencia. Por ejemplo, los regímenes más complejos, con polimedicación, numerosas dosificaciones y especificaciones posológicas complicadas la reducen notablemente. Las creencias de los pacientes sobre los efectos adversos, o el beneficio percibido y el grado de comprensión de los beneficios esperables determinan la propensión de los pacientes a abandonar los tratamientos5. Una variable importante es la vía de administración y, sorprendentemente, las formulaciones orales presentan mayor riesgo para la falta de adherencia que las parenterales5.
En cuanto a los efectos adversos, su papel en la adherencia es crucial. Las ideas preconcebidas de los pacientes sobre los posibles efectos adversos pueden impactar en la adherencia incluso sin que hayan aparecido5.
Otras medicaciones para comorbilidades pueden presentar interacciones que contribuyen al aumento de los EA, empeorando la adherencia. En general, cuando los EA son graves o muy frecuentes los enfermos sienten que empeora la relación riesgo-beneficio, lo que les lleva a reducir dosis o a abandonar la medicación5.
Diversas características del paciente, como la edad y la situación funcional también influyen en la adherencia. En general, los ancianos son más adherentes que los jóvenes, probablemente porque tienen más tiempo libre y una rutina diaria mejor establecida. Además, su nivel de aceptación y adaptación a la enfermedad es mayor5. De la misma manera, los pacientes que viven solos suelen presentar menor adherencia. En cuanto al nivel educativo, las personas de menor nivel son más adherentes, lo que se asocia a que las personas de más educación tienen más capacidad de buscar y entender la información sobre la enfermedad y los posibles EA que pueden aparecer5.
Además de las causas descritas, hay una serie de variables externas que también impactan en la adherencia. Por ejemplo, en un estudio con 443 pacientes con artritis reumatoide que fueron monitorizados durante un año y medio, el 22% presentaron mala adherencia, principalmente por las frenéticas jornadas laborales (51%) aunque también por los frecuentes desplazamientos (26%) y por la complejidad de los regímenes de la medicación (16%)5.
¿CÓMO PODEMOS MEJORAR LA ADHERENCIA?
Comprender los complejos factores que están influyendo en la adherencia del paciente es, de lejos, el mayor paso en la dirección para mejorarla. Esta comprensión permitirá crear estrategias y planes específicos para cada paciente5. Además, hay que tener en cuenta que el tratamiento de las enfermedades crónicas requiere una adaptación psicológica y una reorganización conductual continuas que pueden afectar directamente al cumplimiento del tratamiento1.
La mejor opción es realizar la consulta de enfermos con dolor crónico con una orientación centrada en el paciente, con grandes dosis de escucha activa y usando un lenguaje sencillo. Es necesario explorar los errores de concepto que tengan los pacientes sobre su enfermedad y el tratamiento y tratar de corregirlos7.
Otro aspecto fundamental es identificar el riesgo de falta de adherencia analizando los factores comentados, y medir los niveles de adherencia del paciente. Para ello hay varias herramientas, como la información proporcionada por el propio enfermo o sus familiares, el control de retirada de fármacos de la farmacia o incluso otros medios más modernos como dispensadores de fármacos que controlan su uso y avisan de las nuevas tomas1,4.
Para mejorar la adherencia pueden utilizarse varias estrategias, en función del riesgo y la situación del paciente. Por ejemplo, se pueden utilizar técnicas de terapia cognitivo-conductual que buscan modificar las emociones, creencias y comportamientos que generan una imagen negativa acerca de la enfermedad y la terapia y modificarlas hacia un estilo de vida saludable y visiones más positivas sobre los tratamientos1,4.
Un ejemplo de estas técnicas es un trabajo realizado con pacientes diabéticos que asistieron a una consulta con una enfermera especializada en terapia cognitivo-conductual. La consulta, de 30 minutos, tenía dos partes. En la primera, se suscitó la motivación de los pacientes para tomar la medicación con regularidad. En la segunda, se pidió a los pacientes que planificara y pusieran por escrito en qué momento concreto tomarían la medicación1. También se utilizó un seguimiento telefónico para mantener la motivación.
Para promover la adherencia es fundamental la educación de los pacientes, sobre todo en lo referente a su enfermedad y su tratamiento, pero también en las consecuencias de la falta de adherencia. Sin embargo, aunque los programas de educación de pacientes mejoran su conocimiento, no parecen tener mucha eficacia sobre la adherencia, debiendo siempre usarse como parte de un programa más amplio que incluya otras técnicas1,4.
Otra estrategia útil es que el manejo del dolor crónico esté en manos de un equipo multidisciplinar. Esto tiene como primera consecuencia el mejorar la calidad de la asistencia sanitaria, y la calidad de vida de los pacientes, junto con su percepción y satisfacción sobre el cuidado recibido. La principal dificultad para esta intervención es la compleja organización de los sistemas de salud, que en ocasiones dificulta mucho la coordinación de los especialistas que atienden al paciente1.
También ha dado resultado involucrar a los pacientes en la gestión de su enfermedad, la conocida autogestión. Se trata de la capacidad del paciente, con la ayuda de su familia, de su entorno y de los profesionales de la salud para manejar los síntomas, tratamientos, gestionar cambios en su estilo de vida y las consecuencias psicosociales, culturales y espirituales de su enfermedad crónica1. En este tipo de intervenciones se recurre a recordatorios telefónicos, utilización de aplicaciones, páginas ‘web’, etc. para proporcionar al paciente conocimiento e información1,4. Precisamente, el uso de estas tecnologías ha demostrado una fuerte evidencia en cuanto a mejorar la adherencia1.
También hay que tener en cuenta el riesgo del tratamiento percibido por el paciente, que impacta fuertemente en la adherencia. Para resolverlo se usan técnicas de comunicación de riesgo, esto es, actividades educativas que buscan dotar al paciente de conocimiento suficiente para que tome decisiones correctas sobre su tratamiento. Para ello se emplean desde entregables en papel hasta aplicaciones ‘online’ que permiten que el paciente tome una decisión informada1.
No hay que olvidar la importancia de los recordatorios y el uso de envases adecuados así como de la reducción de la carga de comprimidos a tomar4. Su objetivo es que los pacientes no olviden acudir a sus revisiones, adquirir la medicación o tomarla. Hay varios métodos para estas intervenciones, desde llamadas telefónicas y otros tipos de tecnologías (SMS, web…) hasta el uso de envases especializados.
El uso de medios de comunicación para colaborar con el paciente en el manejo de la enfermedad tienen una eficacia ambigua en lo que se refiere a la adherencia, aunque un trabajo publicado en el que el personal de enfermería realizaba llamadas telefónicas a pacientes de HTA mostró una mejoría en la adherencia del 9%1.
En lo que hay más consenso es en que el uso de envase adaptados (pastilleros semanales, blíster calendario o incluso envases electrónicos con relojes y alarmas), tiene un efecto positivo en la adherencia y en los resultados clínicos del tratamiento1,4.
Como vemos las intervenciones para mejorar la adherencia son muy variadas y deben basarse en el nivel de riesgo del paciente. Sin embargo, aunque las intervenciones para mejorar la inadecuada adherencia no intencionada pueden realizarse de manera relativamente sencilla y generalizable (recordatorios, simplificaciones de dosis, educación…), la no adherencia intencionada es más compleja y requiere intervenciones adaptadas a cada paciente en las que es clave la valoración de los factores psicológicos asociados2.
Autores
Cayetano Naranjo; Biólogo Molecular y divulgador científico
Belén Diego; Periodista, medical writer y divulgadora científica
Dolor crónico, Dolor y calidad de vida, Tratamientos farmacológicos, Herramientas y servicios, Para sus pacientes, farmaceutico, médico, enfermería, optimus, gen-rural
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Referencias
1. Costa E, Giardini A, Savin M, et al. Interventional tools to improve medication adherence: review of literature. Patient Prefer Adherence. 2015;9:1303-1314. doi:10.2147/PPA.S87551
2. Castel Riu A. La realidad poliédrica de la adherencia al tratamiento analgésico. Revista de la Sociedad Española del Dolor. 2021;28(4):175-176. doi:10.20986/ resed.2021.3945/2021
3. Grannell L. When should I take my medicines? Aust Prescr. 2019;42(3):86-89. doi:10.18773/austprescr.2019.025
4. Kini V, Ho PM. Interventions to Improve Medication Adherence: A Review. JAMA. 2018;320(23):2461. doi:10.1001/jama.2018.19271
5. Chowdhury T, Dutta J, Noel P, et al. An Overview on Causes of Nonadherence in the Treatment of Rheumatoid Arthritis: Its Effect on Mortality and Ways to Improve Adherence. Cureus. 2022;14(4):e24520. doi:10.7759/cureus.24520
6. Palomo Osuna J, De Sola Perea H, Moral Munoz JA, Dueñas Rodríguez M, Salazar Couso A, Failde Martínez I. Factores psicológicos asociados a la adherencia al tratamiento analgésico en pacientes con dolor crónico: Revisión sistemática de la literatura. Rev Soc Esp Dolor. 2021;28. doi:10.20986/resed.2021.3922/2021
7. Kress HG, Aldington D, Alon E, et al. A holistic approach to chronic pain management that involves all stakeholders: change is needed. Current Medical Research and Opinion. 2015;31(9):1743-1754. doi:10.1185/03007995.2015.1072088