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Causas, síntomas y diagnóstico de la Neuropatía diabética dolorosa

22 de junio de 2022

Neuropatía diabética dolorosa

La diabetes mellitus (DM) en España afecta a más del 13% de la población adulta mayor de 18 años y su prevalencia no ha dejado de incrementarse en los últimos años. Al menos el 90-95% de los diabéticos padecen diabetes tipo 2, que se caracteriza por ser una enfermedad metabólica crónica, progresiva, determinada por la presencia de hiperglucemia crónica1.

La DM es la principal causa de ceguera en edad laboral, amputación no traumática de miembros inferiores y enfermedad renal crónica que precisa terapia renal sustitutiva1.

Entre sus complicaciones, la diabetes afecta de forma específica al sistema nervioso periférico en su totalidad (somático y autónomo), denominándose neuropatía diabética1.

Es preciso diferenciar el concepto «dolor neuropático» de la «neuropatía diabética»:

  • Se define a la neuropatía diabética (ND) como la presencia de síntomas y/o signos de disfunción de los nervios periféricos en personas con diabetes tras descartarse otras causas1.
  • Se define al dolor neuropático como el dolor que aparece como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial, provocando alteraciones fisiológicas, histológicas y funcionales en las vías de conducción nerviosa debido a las descargas neuronales mantenidas que favorecen la cronicidad de dicho dolor1.

Causas

La neuropatía diabética es la complicación más prevalente de la diabetes que, en el caso de la DM2, se inicia antes del diagnóstico de DM2.

Afecta aproximadamente al 60% de los diabéticos, pero asciende hasta el 80% si se emplean criterios electrofisiológicos para su diagnóstico.1

Es asintomática en el 50 % de los casos y puede afectar a las diferentes partes del sistema nervioso con distinta intensidad y distribución. Su diagnóstico es esencial para adoptar las medidas preventivas del denominado pie diabético2.

La neuropatía diabética dolorosa (NDD) es un fenotipo de la neuropatía diabética que se desarrolla con dolor y que suele empeorar durante la noche y bajo estrés o fatiga3.

La neuropatía diabética dolorosa afecta aproximadamente al 25% de los pacientes diabéticos, aquellos tratados con insulina y/o hipoglucemiantes orales, y se caracteriza por presentarse como una neuropatía distal simétrica asociada a dolor crónico4.

Generalmente es de causa vascular, que provoca lesión de los nervios sensitivos primarios por hipoxia neuronal y déficit de nutrientes4.

La historia natural de la neuropatía diabética dolorosa es variable y su curso clínico, impredecible. En algunos pacientes, el dolor puede mejorar después de meses o años, mientras que en otros persiste, empeora y se extiende. El mantenimiento de una hemoglobina glicosilada entre 6,5 y 7,5%, enlentece y puede incluso prevenir la progresión de la neuropatía4.


Síntomas y Signos

El dolor neuropático es un dolor crónico de gran intensidad, frecuentemente refractario y que se asocia a comorbilidad y síntomas a otros niveles, como alteración del sueño, trastornos psicológicos, pérdida de la capacidad laboral, etc1.

El dolor neuropático puede asociarse a diferentes enfermedades muy heterogéneas, de las que la diabetes mellitus forma parte a través de la neuropatía diabética. Aunque el tratamiento etiológico de la enfermedad causal es básico, en muchas ocasiones el dolor se perpetúa en el tiempo y constituye un desafío terapéutico complejo que involucra a diversos profesionales1.

Neuropatía diabética tabla

Adaptado de García Soldán J (coord).


La neuropatía diabética se caracteriza por la presencia de síntomas y/o signos de disfunción de los nervios periféricos en personas diabéticas, tras descartarse otras causas1.

  • El dolor lo describen con diversos términos: urente, eléctrico, profundo. La alodinia y la hiperalgesia son menos comunes4.
  • La intensidad del dolor suele empeorar por la noche.
  • Otros síntomas: claudicación vascular, signos disautonómicos (color de la piel y temperatura anormal, sudoración), depresión y ansiedad, trastornos del sueño4.
  • Hallazgos físicos: Es característico el déficit sensitivo en guante-calcetín y la pérdida o disminución del reflejo aquíleo, aunque algunos pacientes que solo tienen afectación de fibras nerviosas pequeñas pueden tener preservados los reflejos y la sensibilidad vibratoria4.

Más del 80% de las amputaciones que se producen en el diabético siguen a una úlcera o lesión de pie, consecuencia de la pérdida de sensibilidad producida por la neuropatía diabética, que favorece las deformidades, heridas y úlceras, lo que, unido a la presencia de isquemia por enfermedad vascular periférica (EVP), puede producir el temido pie diabético, definido como un conjunto de síndromes en los que la presencia de neuropatía, isquemia e infección con pequeños traumatismos producen lesiones tisulares o úlceras, ocasionando una importante morbilidad que puede llegar incluso a amputaciones, de ahí que se deba vigilar en todo paciente diabético1.


Diagnóstico

La neuropatía diabética se estima que afecta en su forma clínica o subclínica a entre el 10 y el 100% de los pacientes con DM1, a pesar de ello suele ser la más tardíamente diagnosticada. La gravedad se correlaciona con el tiempo transcurrido desde el diagnóstico, y es más intensa en pacientes con retinopatía y nefropatía1.

En diabetes tipo 2, la presencia de neuropatía debe investigarse desde el momento del diagnóstico de la patología y con frecuencia anual2.

El diagnóstico temprano y el adecuado manejo de la neuropatía en el paciente con diabetes es importante porque hasta en el 50% de los pacientes la neuropatía diabética puede ser asintomática, aumentando el riesgo de posibles lesiones en los pies2.

El diagnóstico de la neuropatía diabética dolorosa (NDD) es clínico. No hay necesidad de realizar estudios electrofisiológicos cuando la historia y los hallazgos físicos son consistentes con el diagnóstico de neuropatía diabética dolorosa4.

Los criterios para el diagnóstico de la NDD incluyen: la presencia de dolor y otros síntomas típicos, signos clínicos de déficit neurológico con disminución o abolición simétrica de la sensibilidad distal (táctil, térmica, vibratoria y dolorosa), de los reflejos tendinosos distales y de la fuerza muscular distal (presentación tardía)1.

  • Primer paso: Entrevista Clínica completa1.
    • Historia clínica con antecedentes personales, años de evolución de la DM, presencia o ausencia de complicaciones macro o microvasculares (cardiovasculares, nefropatía, retinopatía), hábitos tóxicos, presencia de síntomas o signos constitucionales (pérdida de peso, astenia, anorexia) y las características del dolor que refiere el paciente.
  • Segundo paso: Exploración física1.
    • General: peso, talla, IMC (índice de masa corporal), tensión arterial y frecuencia cardiaca.
    • Se debe realizar una exploración básica del sistema somatosensorial y motor, con una minuciosa búsqueda de alteraciones sensitivas y/o motoras incrementadas o disminuidas.
  • Paso tercero: pruebas complementarias1.
    • Analítica con hemograma, bioquímica con glucemia, hemoglobina glicosilada, perfil lipídico, renal y tiroideo.
    • Además, puede ser útil solicitar: vitamina B12, serología luética, para descartar otras posibles causas de neuropatías.
Neuropatía diabética causas
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  • Referencias

    1. Rodríguez Vicente JM (dir.). Guía de buena práctica clínica en dolor neuropático en el paciente diabético. Organización Médica Colegial (OMC); Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2012. [Citado 28 abr 2022]. Disponible en: https://www.cgcom.es/sites/default/files/gbpc_dolor_neuropatico.pdf

    2. Neuropatía diabética. En: García Soldán J (coord.) Guía de diabetes tipo 2 para clínicos. Recomendaciones de la redGDPS. Fundación redGDPS. 2018. [Citado 28 abr 2022]. Disponible en: https://www.redgdps.org/gestor/upload/colecciones/Guia%20DM2_web.pdf

    3. Yoo M, Sharma N, Pasnoor M, Kluding PM. Painful diabetic peripheral neuropathy: Presentations, mechanisms, and exercise therapy. J Diabetes Metab. 2013;Suppl 10:005. 4. Samper Bernal D, Monerris Tabasco MM, Homs Riera M, Soler Pedrola M. Etiología y manejo de la neuropatía diabética dolorosa. Rev Soc Esp Dolor. 2010;17(6):286-296.

    4. Samper Bernal D, Monerris Tabasco MM, Homs Riera M, Soler Pedrola M. Etiología y manejo de la neuropatía diabética dolorosa. Rev Soc Esp Dolor. 2010;17(6):286-296.

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