Del reposo al ejercicio: el manejo actual del dolor lumbar
22 de febrero de 2023
Alrededor de un 40% de las personas de entre 9 y 18 años refiere haber tenido dolor lumbar, siendo esta la primera causa de incapacidad en todo el mundo.
Actualmente, este problema va al alza en los países de bajos y medios ingresos, lo que convierte al dolor lumbar en la primera causa de incapacidad a nivel mundial2. Se trata, por tanto, de una urgente preocupación global2.
Con frecuencia, el dolor lumbar indica la presencia de otras enfermedades (tumores, fracturas vertebrales, infecciones o alteraciones inflamatorias como la espondiloartritis), aunque en la mayoría de los casos no se encuentra su causa2. En estos el dolor es designado como “inespecífico”. Se caracteriza por un amplio rango de alteraciones biofísicas, psicológicas y sociales que reducen la funcionalidad, la sociabilidad, incluso la prosperidad personal2.
En la práctica clínica, el dolor lumbar inespecífico que dura menos de seis semanas se clasifica como “agudo” y el 90% suele ser autolimitado y resolverse entre seis y ocho semanas. Cuando persiste entre seis semanas y tres meses se clasifica como “subagudo” y si dura más de tres meses hablaríamos de dolor lumbar “crónico”. Sin embargo, algunos autores consideran que en realidad la mayoría de los pacientes sufren de episodios intermitentes de duración variable3.
FACTORES PSICOSOCIALES
Existen estudios que intentan establecer la relación entre algunos factores psicosociales y los resultados clínicos de los pacientes con dolor lumbar4. Por ejemplo, un trabajo realizado con 472 enfermos que completaron un cuestionario sobre factores psicosociales, características del dolor lumbar y limitación de la funcionalidad mostró interesantes conclusiones. Los participantes con catastrofismo tenían una probabilidad 2,21 veces superior de padecer dolor intenso y 2,72 veces mayor probabilidad de ver limitada su funcionalidad. En cuanto al descanso y al movimiento, los participantes con creencias erróneas sobre el reposo tenían una probabilidad 2,75 veces mayor de sufrir dolor intenso y 1,72 veces mayor de ver limitada su funcionalidad. Los pacientes con quinesiofobia (kinesiofobia), por su parte, presentaron una probabilidad 3,34 veces superior de sufrir dolor lumbar intenso y de 1,98 veces superior de ver limitada su funcionalidad4.
Los pacientes que creen que “el dolor de espalda necesita reposo” tienen más probabilidad de sufrir dolor intenso y ver limitada su funcionalidad4.
Estos resultados sugieren que el sedentarismo podría estar relacionado con el dolor lumbar. Un meta-análisis sistemático que analizó 16 estudios sobre sedentarismo y dolor lumbar intentó aclarar esta cuestión. Según este análisis, periodos diarios de sedentarismo de 3 a 6 horas, de 6 a 8 horas o superiores a 8 horas no estaban relacionados con el desarrollo de dolor lumbar, sin embargo, en los pacientes que ya lo padecen, bastan 3 horas diarias de actitud sedentaria para empeorar el dolor lumbar y la discapacidad relacionada5.
EVITAR EL REPOSO
En el pasado, se realizaron multitud de trabajos dirigidos a dilucidar si el reposo en cama era beneficioso para el tratamiento del dolor lumbar, y si era incluso mejor que la recomendación de realizar ejercicio. Se demostró que la distensión lumbar tenía mayor probabilidad de repetirse y de convertirse en crónica en los pacientes que reposaban para aliviar su dolor lumbar agudo6. También resultó evidente que el reposo en cama prolongado en las fases tempranas del dolor lumbar agudo, se asocia con niveles más altos de discapacidad a largo plazo7 además de otros efectos nefastos, como la pérdida de la condición física y dificultades en la rehabilitación socio-profesional8.
Otros trabajos confirmaron que en los pacientes con dolor lumbar agudo, continuar con las actividades ordinarias, dentro de los límites permitidos por el dolor, conlleva una recuperación más rápida que el reposo en cama o los ejercicios de movilización de la espalda9. Todos estos hallazgos conforman una fuerte evidencia que sugiere que el reposo en cama no es efectivo en el manejo del dolor lumbar agudo10.
Las guías actuales de manejo del dolor lumbar en atención primaria desaconsejan el reposo en cama. Un meta-análisis que revisaba diversas guías europeas de diagnóstico y tratamiento del dolor lumbar inespecífico en atención primaria, analizó las principales recomendaciones para dolor lumbar agudo y crónico11.
Para el tratamiento de los pacientes con dolor lumbar agudo, el 64% de las guías recomendaban evitar el reposo en cama, mientras que el resto de guías lo desaconsejaban para cualquier duración de los síntomas. El 58% de las guías también aconsejaban que los pacientes con dolor lumbar agudo mantuvieran sus actividades normales, y el 42% daban el mismo consejo para cualquier duración de los síntomas11.
Este meta-análisis concluye que el consenso actual recomienda la educación de los pacientes, ofrecer la seguridad de un pronóstico favorable, aconsejar el regreso a las actividades normales y evitar el reposo en cama, todo ello en combinación con el tratamiento farmacológico adecuado11. Además, en el caso de dolor lumbar crónico, se debe prescribir terapia física11.
EL COMPROMISO DE LOS PACIENTES
Las creencias de los pacientes y su colaboración son importantes, como demostró un estudio transversal realizado en Alemania con 977 personas que padecían dolor lumbar. El objetivo del trabajo era evaluar el grado de aceptación por parte de los pacientes del componente psicosocial del dolor lumbar y su coincidencia con las guías alemanas12.
Un grupo significativo de pacientes no estaba de acuerdo con el abordaje psicosocial del dolor lumbar12. Los factores que influyeron en este punto de vista fueron: la severidad del dolor, el estado general de salud, el nivel educativo y la experiencia de tratamientos previos12. Los pacientes con niveles de educación más altos, peor situación de salud, dolor lumbar más intenso y que no habían recibido tratamiento en los últimos 12 meses, se sentían más inclinados a aceptar un diagnóstico psicosocial y a contemplar las técnicas de relajación como potencialmente útiles, algo que no ocurría si los pacientes tenían menor nivel educativo12.
La motivación de los pacientes para comprometerse con un programa de ejercicios es siempre un problema. Sobre todo, en los adultos mayores, en los que la probabilidad de que sigan la recomendación es la mitad que la de los adultos jóvenes. Con frecuencia, los mayores encuentran dificultades para acceder a programas de ejercicios accesibles, cómodos y estimulantes13. Varios estudios cualitativos han revelado que la ausencia de guía profesional, la falta de información y una participación limitada en programas de actividad física son las principales barreras para que los adultos mayores adopten programas de ejercicio para el dolor lumbar13.
Un estudio realizado en pacientes mayores de 65 años con dolor lumbar y comorbilidades, que pretendía analizar la utilidad de un programa de ejercicios que tuviera en cuenta las comorbilidades, mostró interesantes hallazgos. Por ejemplo, que los programas de ejercicios para adultos jóvenes no son aplicables a adultos mayores con dolor lumbar y comorbilidades. También que es posible crear un programa de ejercicios seguro, aceptable y que tenga en cuenta las principales discapacidades de los adultos mayores13.
Estos trabajos llaman la atención sobre la importancia de un buen asesoramiento de los pacientes sobre los factores psicosociales y de la necesidad de programas de ejercicio adecuados a las limitaciones de la edad y las comorbilidades13.
¿QUÉ TIPO DE EJERCICIO?
El dolor lumbar puede reducir la funcionalidad física y la capacidad para realizar las tareas de la vida diaria, impactando en la percepción de la calidad de vida relacionada con la salud14. Esta se relaciona con la sensación de bienestar en áreas como la salud física, el estado psicosocial, el nivel de autonomía e independencia, las relaciones sociales y las creencias14. Muchos autores sugieren que la realización de actividad física estructurada junto con ejercicios terapéuticos podría prevenir el dolor musculoesquelético, mejorando la funcionalidad e impactando positivamente en la calidad de vida14.
Las terapias físicas para el dolor lumbar más frecuentemente analizadas en la literatura incluyen estiramientos, masajes terapéuticos, ejercicios terapéuticos y programas educativos. Es más, las intervenciones más efectivas son las que combinan estas técnicas. Un estudio que comparó un programa de ejercicios y masajes terapéuticos junto con un programa educativo, frente a ejercicios terapéuticos estandarizados y un programa educativo, comprobó que ambas estrategias conseguían reducir el dolor lumbar inespecífico en adultos mayores, mejorando su calidad de vida relacionada con la salud14.
Otra terapia recomendada con frecuencia para el tratamiento del dolor lumbar inespecífico es el yoga. Éste ha demostrado reducir el dolor y mejorar la funcionalidad en estos enfermos1,15. Un meta-análisis que evaluó 18 estudios aleatorizados y controlados que analizaban la eficacia del yoga en el dolor lumbar, demostró que esta disciplina tenía el mismo efecto sobre el dolor y la discapacidad que cualquier otro programa de ejercicios o terapia física1. En concreto, el yoga reduce el dolor en el corto y medio plazo, mientras que mejora la funcionalidad desde el corto al largo plazo1.
Otro trabajo explica que el yoga mejora la percepción de los movimientos físicos, reduce los niveles de estrés, la severidad del dolor y mejora la regulación de las emociones. Este mismo estudio apunta que esto se conseguiría porque la práctica del yoga induce la expresión de algunos genes antisentido que producen cambios moleculares favorables en dolor lumbar15.
La literatura también ha analizado la utilidad del pilates en este contexto. Mientras algunos estudios encuentran que su eficacia es similar a la de otros programas de ejercicio físico16, otros concluyen que esta disciplina, junto con la terapia McKenzie y la restauración funcional son los más efectivos para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad17
Un análisis publicado en la revista del Colegio de Médicos Generales Australianos, que revisó la evidencia de los diversos tipos de terapias físicas para la mejora del dolor y la funcionalidad en dolor lumbar, nos ofrece una clasificación de estas terapias en función de su eficacia. En este trabajo se explica que el pilates, aerobic y los ejercicios de resistencia y control motor consiguen una reducción significativa de la intensidad del dolor. El estudio utiliza una escala analógica visual de 100 puntos para evaluar la reducción del dolor clínicamente significativa (mayor a 20 puntos), según esta escala, y con una evidencia de nivel 1, el pilates conseguiría una reducción de la intensidad del dolor de 37 puntos, el aerobic de 28 puntos, los ejercicios de estabilización y control motor de 26 y los de resistencia de 2318 (Figura 1). Dado el rango de modalidades de ejercicio que pueden reducir el dolor de manera clínicamente significativa, parece que ninguna clase de ejercicio es superior. Se consideran óptimas las terapias activas en las que los pacientes son animados a realizar ejercicio de manera progresiva18.
Figura 1. Efectos de las modalidades de entrenamiento físico en la intensidad del dolor. Adaptada de Owen PJ, 202118
En cuanto a la reducción de la discapacidad (mejora subjetiva de la funcionalidad física), el estudio utiliza una escala muy usada en la evaluación de la discapacidad en este tipo de pacientes, el Oswestry Disability Index (Índice de discapacidad de Oswestry). El trabajo muestra que, con un nivel de evidencia 1, los ejercicios de resistencia consiguen una reducción clínicamente significativa de la discapacidad subjetiva de 11 puntos, de 14 puntos para los ejercicios de estabilización y control motor, 12 puntos para los ejercicios acuáticos y 11 para el yoga y el Pilates18 (Figura 2). Dado que el pilates y los ejercicios de resistencia y estabilización y control motor son capaces de reducir tanto la intensidad del dolor como la discapacidad, estas modalidades de entrenamiento parecen las más prometedoras para el manejo del dolor lumbar inespecífico18.
Figura 2. Efectos de las modalidades de entrenamiento físico sobre la discapacidad. Adaptada de Owen PJ, 202118
Los científicos también han evaluado la acupuntura y la Terapia Cognitivo Funcional para el tratamiento del dolor lumbar, pero las evidencias son aún escasas19,20.
El dolor lumbar es una preocupación global. Hoy en día está admitido que su tratamiento debe incluir algún tipo de terapia física, superada ya la creencia de la necesidad de reposo.
Existen multitud de propuestas de programas de ejercicio, y algunos datos apuntan a que algunas pueden ser preferibles a otras según las circunstancias. Sin embargo, las evidencias no son concluyentes, por lo que la decisión del programa de ejercicios debería basarse en las preferencias y capacidades de los pacientes y en los posibles costes.
Autores
Cayetano Naranjo; Biólogo Molecular y divulgador científico
Belén Diego; Periodista, medical writer y divulgadora científica
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Referencias
1. Zhu F, Zhang M, Wang D, Hong Q, Zeng C, Chen W. Yoga compared to non-exercise or physical therapy exercise on pain, disability, and quality of life for patients with chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2020;15(9):e0238544. doi:10.1371/journal. pone.0238544
2. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, et al. What low back pain is and why we need to pay at-tention. Lancet. 2018;391(10137):2356-2367. doi:10.1016/S0140-6736(18)30480-X
3. Franke H, Fryer G, Ostelo RWJG, Kamper SJ. Muscle energy technique for non-specific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(2):CD009852. doi:10.1002/14651858.CD009852.pub2
4. Corrêa LA, Mathieson S, Meziat-Filho NA de M, Reis FJ, Ferreira A de S, Nogueira LAC. Which psychosocial factors are related to severe pain and functional limitation in patients with low back pain?: Psychosocial factors related to severe low back pain. Braz J Phys Ther. 2022;26(3):100413. doi:10.1016/j.bjpt.2022.100413
5. Alzahrani H, Alshehri MA, Alzhrani M, Alshehri YS, Al Attar WSA. The association between sedentary behavior and low back pain in adults: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. PeerJ. 2022;10:e13127. doi:10.7717/peerj.13127
6. Matsudaira K, Hara N, Arisaka M, Isomura T. Comparison of Physician’s Advice for Non-specific Acute Low Back Pain in Japanese Workers: Advice to Rest Versus Advice to Stay Active. Industrial Health. 2011;49(2):203-208. doi:10.2486/indhealth.MS1193
7. Verbunt JA, Sieben J, Vlaeyen JWS, Portegijs P, André Knottnerus J. A new episode of low back pain: who relies on bed rest? Eur J Pain. 2008;12(4):508-516. doi:10.1016/j.ejpain.2007.08.001
8. Hérisson C. [Local and general rest in the treatment of common low back pain]. Rev Prat. 2000;50(16):1774- 1778.
9. Malmivaara A, Häkkinen U, Aro T, et al. The treatment of acute low back pain--bed rest, exercises, or ordinary activity? N Engl J Med. 1995;332(6):351-355. doi:10.1056/NEJM199502093320602
10. Pande KC. The role of bed rest in acute low back pain. J Indian Med Assoc. 2004;102(4):202-204, 208.
11. Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, et al. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur Spine J. 2018;27(11):2791-2803. doi:10.1007/s00586- 018-5673-2
12. Kiel S, Sierocinski E, Raus C, Knauthe P, Chenot JF. Concordance of Patient Expectations Regarding Guideline Recommendations for Management of Psychosocial Factors in Low Back Pain: A Crosssectional Study. Pain Physician. 2022;25(4):E597-E607.
13. de Luca K, Yanz M, Downie A, et al. A mixed-methods feasibility study of a comorbidity-adapted exercise program for low back pain in older adults (COMEBACK): a protocol. Pilot Feasibility Stud. 2022;8(1):133. doi:10.1186/s40814-022-01097-x
14. Pacheco-da-Costa S, Soto-Vidal C, Calvo-Fuente V, Yuste-Sánchez MJ, Sánchez-Sánchez B, Asún-solo-DelBarco Á. Evaluation of Physical Therapy Interventions for Improving Musculoskeletal Pain and Quality of Life in Older Adults. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(12):7038. doi:10.3390/ijerph19127038
15. Adhikari B, Starkweather A, Xu W, et al. A feasibility study on yoga’s mechanism of action for chronic low back pain: psychological and neurophysiological changes, including global gene ex-pression and DNA methylation, following a yoga intervention for chronic low back pain. Pilot Feasibility Stud. 2022;8(1):142. doi:10.1186/ s40814-022-01103-2
16. Yamato TP, Maher CG, Saragiotto BT, et al. Pilates for low back pain. Sao Paulo Med J. 2016;134(4):366-367. doi:10.1590/1516-3180.20161344T1
17. Hayden JA, Ellis J, Ogilvie R, et al. Some types of exercise are more effective than others in people with chronic low back pain: a network meta-analysis. J Physiother. 2021;67(4):252-262. doi:10.1016/j. jphys.2021.09.004
18. Owen PJ, Miller CT, Mundell NL, Buntine P, Belavy DL. Evidence for integrating exercise training into the multidisciplinary management of non-specific chronic low back pain. Aust J Gen Pract. 2021;50(3):144-147. doi:10.31128/AJGP-03-20-5276
19. de Lira MR, de Mello Meziat-Filho NA, Silva GZM, Chaves TC. Efficacy of the cognitive functional therapy (CFT) in patients with chronic nonspecific low back pain: a study protocol for a randomized sham-controlled trial. Trials. 2022;23(1):544. doi:10.1186/s13063-022-06466-8
20. Baroncini A, Maffulli N, Eschweiler J, Molsberger F, Klimuch A, Migliorini F. Acupuncture in chronic aspecific low back pain: a Bayesian network meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2022;17(1):319. doi:10.1186/s13018- 022-03212-3
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