El lugar de residencia es un factor determinante de la salud. Las mayores diferencias surgen cuando comparamos las zonas rurales con las zonas urbanas. En general, en el medio rural existen desventajas socioeconómicas (menor nivel educativo y trabajos menos cualificados) que se relacionan con peores condiciones de salud1,2.
Además, el medio rural dispone de menores recursos sanitarios y una organización insuficiente o dificultosa de los medios disponibles1. Estos factores resultan en una ventaja, en términos de salud, para los habitantes de zonas urbanas3.
Diversos estudios muestran que los habitantes de las zonas rurales tienen una mayor mortalidad por todas las causas, y en general peores indicadores sanitarios, como una mayor prevalencia de diabetes, enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades crónicas, y estos indicadores son peores para los hombres que para las mujeres1.
Varias investigaciones han establecido una correlación entre un menor nivel educativo o menores ingresos con una mayor probabilidad de padecer dolor crónico4. Como estos factores son más frecuentes en el medio rural, los datos en cuanto al dolor crónico en este entorno son peores que en el urbano. Y la estrecha relación del dolor con otros problemas de salud, hace que en general haya una clara desventaja en términos de calidad de vida (mayor discapacidad, peor salud psicológica y satisfacción vital en general)1.
Las desventajas del campo en el manejo del dolor
La literatura muestra que la prevalencia del dolor crónico en la población rural es mayor que en las zonas urbanas. Aproximadamente, el 30.9% de los adultos de áreas rurales sufren dolor crónico, frente al 19.6% de los adultos de áreas urbanas1,4. Además, el dolor es más frecuentemente intenso. Esto se debe a que el acceso a los servicios de salud en el medio rural está limitado por condicionantes geográficos. Pero también hay una falta de especialistas de dolor y una cierta desconfianza de los habitantes del campo en el sistema de salud1,4.
A estos factores hay que añadir que, con frecuencia, existe una sobrecarga emocional y física en los profesionales sanitarios que tratan a estos pacientes, que lleva a la fatiga profesional. Además, a menudo el dolor crónico es manejado por médicos generales que no han recibido formación específica en dolor.
Un estudio realizado con 1399 pacientes de dolor crónico en Canadá (incluyendo un 23,88% de personas que vivían en zonas remotas) demostró diferencias significativas en los tratamientos prescritos a estos pacientes en comparación con los prescritos a habitantes de zonas urbanas. En este trabajo se evidenció que las personas del ámbito rural tenían menos probabilidades de recibir analgésicos potentes que los pacientes urbanos5.
Por otra parte, cuestiones culturales hacen que los enfermos de dolor que viven en el campo estén menos dispuestos a usar tratamientos no farmacológicos como la acupuntura, la fisioterapia o el yoga. También son menos frecuentes los tratamientos multimodales2,4.
Factores medioambientales que influyen en el dolor
Desde que Darwin publicó en 1859 su obra “El origen de las especies”, cada vez se reconoce más la influencia del medio ambiente en las respuestas fisiológicas de todos los seres vivos. De hecho, estos factores ambientales son cruciales para la evolución de las especies3.
La influencia que ejerce el medio ambiente es tan variada que va desde la duración y calidad de la exposición a la luz solar hasta la influencia de las estaciones del año. También hay factores más complejos como el estrés, trastornos del estado de ánimo, las infecciones o la calidad del aire que respiramos y la contaminación ambiental3.
Por otra parte, también sabemos que la percepción del dolor es un proceso integrado en el que participan no solo procesos fisiológicos que reconocen una señal nociceptiva, sino que también hay un reconocimiento emocional del estímulo doloroso. Este proceso de percepción del dolor está, por tanto, determinado por factores biológicos, psicológicos, sociales y ambientales3.
Por ejemplo, en el caso del llamado dolor nociplástico, un tipo de dolor crónico que no se origina por la presencia de una causa clara de dolor o de un daño neuronal, nos encontramos con una percepción alterada del dolor en la que no hay una evidencia clara de daño en los tejidos. En la actualidad se sabe que este tipo de dolor se asocia con frecuencia a alteraciones del sueño, a diversos estímulos ambientales y que también se relaciona con determinados síntomas psicológicos3.
Los factores más relevantes que influyen en el dolor en el medio rural
Evidentemente, la exposición al sol es mayor en el medio rural, sobre todo en las personas que se dedican a la agricultura y la ganadería que en las ciudades. Y esto influye claramente en los niveles de vitamina D en la población, que sería mayor en este medio.
Aunque hay varias formas de vitamina D, las dos principales son la vitamina D2 o ergocalciferol, que se encuentra en algunas plantas (solanáceas) u hongos que han sido expuestos a la luz solar y la D3 o colecalciferol. Ésta es la fuente principal de vitamina D para el ser humano, que es capaz de sintetizarla en su piel tras la exposición al sol3.
La vitamina D está relacionada con la absorción del calcio y el fósforo de la dieta, de manera que cuando hay déficit de colecalciferol, sólo un 10-15% de estos minerales son fijados en los huesos. Una revisión sistemática de la literatura demostró que, en los pacientes con artritis, dolor muscular y dolor crónico generalizado, la concentración de vitamina D en sangre es muy inferior a los niveles normales que presentan las personas sin estas enfermedades. Es decir, los bajos niveles de vitamina D están claramente asociados a condiciones que cursan con dolor3. La mayor exposición a la radiación solar que se da en el medio rural, protege a sus habitantes frente a todos estos problemas.
Otro factor del entorno que influye en la percepción del dolor es el clima. Existe una creencia común de que el clima influye en la sensibilidad al dolor, agravando condiciones como la migraña, dolor de cabeza, neuropático y musculoesquelético. Sin embargo, los estudios han arrojado resultados mixtos3.
Por ejemplo, un estudio en pacientes con dolor crónico por artritis reumatoide, osteoartrosis, fibromialgia y dolor neuropático, encontró una relación significativa entre el dolor y factores como la temperatura, humedad relativa, presión atmosférica y velocidad del viento, incluso considerando variables como el estado de ánimo y la actividad física3.
Otro trabajo analizó en 18.000 sujetos cómo las estaciones afectan la tolerancia al dolor, y observó una mayor tasa de abandonos de medicación analgésica en los meses más cálidos que en inverno. Estos datos sugieren que las temperaturas influyen en la tolerancia al dolor3.
En cualquier caso, la experiencia muestra que los cambios climáticos y la exposición a bajas temperaturas aumentan la sensación de dolor3. Algo a lo que estarían más expuesto las personas del ámbito rural.
Con frecuencia se asocia el medio rural con mayor sociabilidad y empatía. Ésta puede ser cognitiva (comprensión) y afectiva (reacción emocional), y nos permite interiorizar el dolor de los demás, lo que es crucial para las conductas de ayuda y cooperación. Estudios de neuroimagen muestran que las mismas áreas cerebrales que se activan cuando experimentamos dolor se activan al observar cómo otros lo padecen o lo afrontan3.
Pero la empatía tiene un efecto paradójico. Por una parte, puede ayudar a mejorar el dolor si empatizamos con una persona sana, mientras que puede originar el dolor o agravarlo si lo hacemos con una persona que padece dolor y no lo afronta adecuadamente. De hecho, un estudio reveló que la convivencia con alguien que sufre dolor crónico aumenta el riesgo de desarrollar dolor crónico en un 18%3.
En lo que pierde la ciudad
La contaminación ambiental es un problema global relacionado con la urbanización e influye claramente en la percepción del dolor. Diversos estudios demuestran que el dolor articular en la artritis reumatoide, la osteoartrosis y la espondiloartritis está directamente relacionado con la contaminación del aire. Otro estudio realizado en Chile y Canadá reveló que la contaminación del aire aumenta el riesgo de dolores de cabeza y migrañas y las visitas a urgencias por estas causas3.
En concreto, los responsables son las partículas de dióxido de nitrógeno y el ozono, que se asocian claramente con el dolor en las articulaciones, aunque también tienen un importante papel la presencia de aldehídos3.
En la ciudad también es más frecuente el estrés y ansiedad, lo que puede aumentar la vulnerabilidad al dolor crónico, además, el dolor puede ser considerado un factor estresante3.
Aunque el estrés puede ayudar a enfrentar situaciones adversas presentes o futuras, puede cronificarse y provocar cambios fisiológicos que afectan de manera duradera a la percepción del dolor. La literatura muestra que el dolor crónico es más prevalente en personas que han sufrido situaciones estresantes durante la infancia como abusos físicos o sexuales3. En estas personas, la sensibilidad al dolor está alterada, siendo más propensos al dolor crónico3.
Conclusión
El medio rural presenta desventajas en términos de salud, derivadas de un menor nivel cultural, menor poder adquisitivo y peor acceso a los sistemas sanitarios. En estas condiciones, la prevalencia y severidad del dolor crónico en el medio rural casi duplica al medio urbano. En cuanto a los tratamientos de dolor, la falta de profesionales especializados, y la dispersión geográfica hacen que existan diferencias en el acceso a los tratamientos para los habitantes del medio rural y urbano.
Además, condicionantes culturales hacen que el uso de tratamiento no farmacológicos esté muy poco extendido.
Una forma de afrontar esta situación sería implementar de manera eficiente la telemedicina en el entorno rural a la vez que se crean programas educativos para los médicos de atención primaria1, asegurando de esta forma la igualdad de oportunidades en el acceso a la formación de estos profesionales. También contribuiría a mejorar la situación del manejo del dolor en el medio rural la creación de grupos de apoyo para realizar programas de ejercicio como Tai Chi y yoga, que han demostrado beneficios en el manejo del dolor crónico1,4.
En cuanto a los factores de riesgo de dolor crónico en el medio urbano, aunque hay en marcha diversos programas de reducción de la contaminación, es necesario profundizar y avanzar en esta estrategia. Otras iniciativas también se dirigen a la reducción del estrés en las ciudades, aunque son difíciles de implantar y sus resultados son variables
Autores
- Cayetano Naranjo; Biólogo Molecular y divulgador científico.