Nuestro organismo dispone de un eficaz mecanismo de alarma que nos avisa de daños o disfunciones, ya sean internas o externas: el dolor agudo1. Gracias al aviso que supone el dolor, se desencadenan una serie de reflejos protectores que ayudan a nuestro cuerpo a curarse1.
La IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) describe el dolor como “una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial”2,3. Se trata de una experiencia multidimensional muy compleja con componentes subjetivos, objetivos, psicológicos y sociales4. Dada esta complejidad, existen muchos criterios que intentan clasificar los diversos tipos de dolor, con el fin de mejorar el abordaje y el tratamiento.
La clasificación más sencilla es definir el dolor según su duración en el tiempo. Cuando el dolor es de aparición repentina, de duración limitada y, en la mayoría de los casos, claramente asociado a una causa física, nos encontramos ante el dolor agudo3,5,6.
El dolor agudo suele durar entre unos pocos días hasta menos de 3 meses. Los dolores de mayor duración se clasifican como crónicos y suelen estar relacionados con enfermedades o lesiones subyacentes, tratamientos médicos o causas desconocidas6.
El dolor agudo es el principal motivo de solicitud de atención médica en Estados Unidos6 y afecta a millones de personas en Europa5. Se calcula que hasta el 70% de los pacientes que reciben atención médica ambulatoria padecen dolor5 y que es el principal motivo de consulta en el 80% de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias hospitalarias2,5.
La necesidad de una rápida intervención
En el caso del dolor agudo, existe lo que podemos llamar dolor fisiológico o “normal”, cuando aparecen una serie de sensaciones transitorias en respuesta a estímulos de intensidad suficiente como para dañar o amenazar a los tejidos. En estos casos la respuesta inflamatoria está localizada y el sistema nervioso se mantiene intacto4. Sin embargo, cuando la respuesta inflamatoria es amplia y aparecen alteraciones en el sistema nervioso nos encontramos ante el dolor “patológico” que implica la alteración del funcionamiento del sistema somatosensorial4.
Además de lo señalado, la forma en que cada persona experimenta el dolor está influida por factores biológicos, su capacidad de gestión emocional y una serie de rasgos personales y sociales4. Toda esta complejidad hace que el dolor agudo sea más difícil de manejar si se permite que se agrave, por lo que es imprescindible una intervención rápida1 pues se ha comprobado que las consecuencias del dolor no controlado aumentan el sufrimiento de los pacientes y tienen un serio impacto en los sistemas sanitarios7.
El dolor es lo que importa
La evaluación básica del dolor agudo debe incluir la anamnesis, un completo examen físico y la realización de estudios complementarios, si fuesen necesarios2. El diagnóstico adecuado del dolor agudo debe centrarse en su severidad, no en el pronóstico de la enfermedad del paciente2. Su etiología, a diferencia del dolor crónico, suele ser sencilla, ya que, normalmente se asocia a algún tipo de lesión, proceso patológico, intervención quirúrgica o algún otro tipo de proceso obvio1.
La evaluación del dolor agudo, como en el caso del dolor crónico, se basa en el uso de autoinformes del paciente, por lo que es crucial escuchar a los enfermos y partir de una actitud de confianza, creyendo en la descripción que hacen de su dolor. En estos casos, las escalas más utilizadas son la de Expresiones faciales (pictograma de seis caras con diferentes expresiones faciales, desde una cara sonriente feliz hasta una cara con ojos llorosos), la escala de Valoración Verbal (los pacientes califican su dolor como ninguno, moderado, intenso y muy extenso), la escala de Valoraciones Numéricas (donde 0 es ausencia de dolor y 10 el máximo dolor) y la conocida escala Analógica Visual4.
Esta evaluación debe realizarse antes y después de cada tratamiento, para confirmar su eficacia4.
Un tratamiento con tres objetivos
El tratamiento rápido y adecuado del dolor agudo parte de una intervención temprana, con ajustes rápidos para aliviar el dolor inadecuadamente controlado. El control se consigue cuando el dolor alcanza unos niveles aceptables. Todo ello con el fin de facilitar la recuperación del paciente de su enfermedad o lesión subyacente1.
En el tratamiento del dolor agudo es de aplicación la conocida “Escalera del Alivio del Dolor”, difundida por la Organización Mundial de la Salud. Se trata de un modelo de tres pasos cuyo primer escalón recomienda el uso de enfoques no farmacológicos y no opioides como tratamiento de primera línea. La segunda línea incorporaría opioides débiles, pudiendo combinarse con otras terapias farmacológicas o no farmacológicas1.
En los casos de dolores intensos, la OMS recomienda el uso de opioides potentes, nuevamente con la posibilidad de combinación con terapias adyuvantes1.
El uso de esta escalera no es estático, y se recomienda bajar escalones cuando se produce el alivio del dolor, mientras que es necesario subirlos en caso de aumento de la intensidad. También hay pacientes en los que la evaluación del dolor muestra dolor agudo intenso, por lo que el tratamiento puede no comenzar en el primer escalón1. Recientemente se considera que esta escalera debería incluir un cuarto escalón para procedimientos invasivos como bloqueos nerviosos, neurólisis, epidurales y estimulación espinal1.
Hay que tener en cuenta que el objetivo del tratamiento no es necesariamente el dolor cero, más bien alcanzar un nivel tolerable de dolor, que mejore la funcionalidad del paciente tanto física como emocional. También hay que minimizar el riesgo de efectos secundarios y de cronificación del dolor1. Para ello, una gran alternativa es la llamada analgesia multimodal, que combina varios enfoques terapéuticos con formas de actuación distintas que funcionan de manera sinérgica1.
El tratamiento completo del dolor agudo debe incluir intervenciones no farmacológicas, generalmente basadas en psicoterapia y rehabilitación. Entre las primeras la más ampliamente usada es la terapia cognitivo conductual, mientras que las terapias físicas incluyen una larga lista de intervenciones como el yoga, pilates, masaje, terapia física…1,2.
Cuando el dolor no se controla
En ocasiones, los pacientes en tratamiento para el dolor sufren picos de intensificación de éste de manera espontánea, aun cuando el dolor de base está adecuadamente controlado5. Estas “reagudizaciones” del dolor afectan a la capacidad funcional de los pacientes, deteriorando su estado de ánimo y mermando su calidad de vida5.
Las reagudizaciones se caracterizan por que el dolor se intensifica, cambia en sus características o en su frecuencia y duración1,5,8.
Las causas de las reagudizaciones son complejas, aunque básicamente se deben a la evolución de la enfermedad subyacente (edema, inflamación, contracción muscular o espasticidad…), factores emocionales, como la ansiedad, la depresión o la falta de sueño, factores medioambientales (estrés, ruido…) y factores relacionados con el propio tratamiento para el dolor. Entre estos últimos estaría la dosificación inadecuada, tiempos demasiado largos entre dosis, y la vía de administración1,5,8.
En función del factor desencadenante, las reagudizaciones pueden agruparse en:
- Incidentales: relacionadas con alguna actividad (voluntaria o involuntaria o tras la realización un procedimiento instrumental al paciente, por ejemplo)9.
- Espontáneas: aparecen sin estar relacionadas con actividad alguna ni causa establecida9.
- Dolor al final de dosis: suelen aparecer en el mismo momento del día, antes de la hora prevista de administración de la dosis del opioide pautado, por una dosificación insuficiente del mismo9.
El manejo de las reagudizaciones del dolor pasa por una evaluación de las mismas, adaptando la medicación del paciente a la severidad de los síntomas y su enfermedad subyacente. También son de gran utilidad las intervenciones no farmacológicas, que ayudan al paciente a desarrollar estrategias de afrontamiento que mejoran su bienestar general. Otra herramienta es el uso de terapias multimodales, ya que permiten adaptar el tratamiento a las necesidades y preferencias del paciente1,5,8.
Para mantener el dolor de base controlado en un rango tolerable para el paciente, es fundamental vigilar la posología de los tratamientos, debiendo administrarse a intervalos regulares, de acuerdo con su farmacología, es decir, siguiendo la pauta de dosificación indicada en la ficha técnica. A este abordaje se conoce como “según el reloj”1,5,8.
El dolor agudo es una patología compleja, vivida de manera diferente por cada paciente. Aunque comparte ciertas características con el dolor crónico, su manejo debe ser específico. El tratamiento debe realizarse lo antes posible, para conseguir un alivio adecuado del dolor que permita la mejora de la enfermedad subyacente del paciente.
Además, aunque se trate de entidades clínicas distintas, el control del dolor de base es un requisito ineludible para el diagnóstico de reagudizaciones. Éstas afectan negativamente a la calidad de vida tanto de los pacientes, que muestran niveles reducidos de funcionalidad y mayor frecuencia de trastornos psicológicos, como de sus cuidadores. También suponen un mayor gasto asistencial, que se traduce en una elevada carga para el sistema de salud 9.
La clave del tratamiento es la individualización, empleando enfoques tanto farmacológicos como no farmacológicos9. El manejo adecuado de ambos permitirá aliviar el dolor de manera estable, evitando reagudizaciones en el dolor que impactan negativamente en el progreso del paciente, su estado emocional y su calidad de vida.
Autores
- Cayetano Naranjo; Biólogo Molecular y divulgador científico.