Con frecuencia, el dolor es el primer síntoma del cáncer, aunque puede presentarse durante cualquier fase de la enfermedad. Se trata de un síntoma frecuente y prevalente que afecta al 39% de los pacientes tras el tratamiento, el 55% lo padecen mientras reciben quimioterapia o radioterapia y hasta un 66% de los pacientes con cáncer avanzado presentan dolor^1–3. Además, se sabe que el dolor crónico es una consecuencia común de los tratamientos contra el cáncer y, si no se trata, tiene un impacto considerable en la calidad de vida de los supervivientes.⁴.

La presencia y la gravedad del dolor tienen importantes implicaciones clínicas que pueden influir negativamente en los resultados del enfermo. Un mal control del dolor también se asocia con mayor malestar psicológico, disminución de las actividades sociales y menor apoyo social^1,2. Por tanto, un manejo adecuado del dolor en estos pacientes, es fundamental para mejorar su calidad de vida y sus resultados en salud.²

Sin embargo, el dolor oncológico sigue sin recibir la atención adecuada. Un estudio sistemático mostró que, a pesar de que su infratratamiento disminuyó un 25% entre 2007 y 2013, actualmente un tercio de los pacientes con cáncer aún no reciben un tratamiento adecuado para el dolor².

Debido al crecimiento de la prevalencia del cáncer, los oncólogos del futuro se verán desbordados, y sin tiempo para manejar adecuadamente el dolor⁴. Por ello, todos los clínicos que atienden pacientes con cáncer deberían conocer cómo abordarlo de manera efectiva².

La concienciación es la primera barrera

Una encuesta nacional realizada entre oncólogos de EEUU mostró que desconocían su capacidad real de manejo del dolor en sus pacientes, ya que evidenció una discrepancia entre lo que creían conocer y cómo respondieron a un caso clínico de muestra². Esta encuesta también reveló que la mediana de tiempo que dedicaban anualmente a la educación sobre el tratamiento del dolor era de aproximadamente 1,3 horas².

Los oncólogos no siempre entendían los principios comunes del tratamiento del dolor, como la titulación equianalgésica de las dosis de opioides, o las diferencias entre pseudoadicción, tolerancia, dependencia fisiológica o trastornos por consumo de sustancias². Sin embargo, con frecuencia la intensidad del dolor en los pacientes con cáncer hace necesario el uso de opioides para su control. Es fundamental, por lo tanto, que los oncólogos, y el resto de clínicos que atienden a los pacientes con cáncer, reciban formación adecuada sobre el uso seguro y efectivo de los opioides en los casos de dolor oncológico.

Pero también existen otros obstáculos para el tratamiento de dolor oncológico. En este sentido, aunque desde 1999 se consideró el dolor como el 5º signo vital, en 2006 los datos mostraban que este criterio no había cambiado la calidad del manejo del dolor, por lo que en 2016 la Asociación Médica Americana retiró su recomendación de monitorizar el dolor como un signo vital².

Las creencias de los pacientes también pueden plantear obstáculos. Por ejemplo, pueden rechazar el tratamiento por asociarlo a actuaciones paliativas, a la progresión de la enfermedad o por las connotaciones sociales de los opioides mayores^2,3>.

Tampoco hay que despreciar los obstáculos económicos ya que, en algunos sistemas sanitarios, el coste del tratamiento del cáncer es muy elevado².

Todas estas circunstancias hacen que el abordaje del dolor oncológico, especialmente el avanzado, o incluso el refractario constituyan un reto, no sólo médico, sino también ético³.

Un problema con muchas formas

La clasificación fisiopatológica habitual del dolor (somático, visceral y neuropático) se complica en el dolor oncológico, donde los pacientes padecen varios tipos de dolor en función de su origen o su duración³.

Por ejemplo, el dolor basal es un dolor continuo que precisa una medicación pautada, no a demanda. Por lo general la dosis es progresiva y puede existir la necesidad de administrar dosis “de rescate” para su control, o fármacos adyuvantes si se reactiva³. Luego están las crisis de dolor irruptivo, o exacerbaciones transitorias , sobre el dolor basal que ha sido controlado con la medicación pautada³.

A su vez, el dolor irruptivo puede ser incidental, cuando la causa desencadenante es conocida (algún movimiento o actividad concreta) y que se debe “prevenir” con dosis extra de analgesia. Aparece hasta en un 65% de los pacientes terminales. Pero el dolor irruptivo también puede ser espontáneo, que no tiene un desencadenante conocido y que no obedece a un patrón. Se usan analgesias de acción rápida para que exista el menor tiempo posible de latencia entre la toma y el efecto analgésico³.

El dolor también puede deberse a un fallo de final de dosis y aparecer cuando, tras un tiempo variable bajo control, el paciente indica que aparece dolor antes de la siguiente toma de analgésico. Sería necesario aumentar la dosis del tratamiento basal o reducir el espacio entre dosis³.

También hay un tipo de dolor que aparece debido a los tratamientos anticáncer, se trata del dolor iatrogénico. Por ejemplo, la radioterapia causa radiodermitis, mucositis o dolores neuropáticos, mientras que la quimioterapia causa mucositis y dolores neuropáticos³. Estos últimos son frecuentes en la quimioterapia con cisplatino, taxanos y alcaloides de la vinca, que producen neuropatía periférica dolorosa con disestesias, sensación de quemazón en los pies y manos y alteraciones en la sensibilidad vibratoria y propioceptiva³.

Hasta un 15% de los pacientes presentan dolor refractario al tratamiento con opioides, y su diagnóstico es fundamental, ya que es muy común que origine una errónea orientación terapéutica³.

En cualquier caso, podemos decir que el dolor oncológico es un dolor total, ya que actúa negativamente sobre la salud física y mental del paciente, afectando a su capacidad funcional, recursos económicos y a su ambiente social. Su abordaje debe ser multidisciplinar y continuado y debe intentar abordar todas las esferas que se ven afectadas por el cáncer³.

La clave está en la evaluación

El manejo del dolor oncológico comienza con una evaluación integral , de la intensidad del dolor, su etiología y su fisiopatología. También de lo que el paciente describe como intensidad del dolor objetivo y su impacto funcional².

Las fluctuaciones en los patrones de dolor son muy importantes (cuál es la intensidad mayor, la menor y el promedio en la última semana) junto con la respuesta al tratamiento analgésico durante un periodo de tiempo razonable². Para ello se recurre al relato del paciente, los diarios de dolor o, mejor aún, a ambos².

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La mayoría de los dolores que no están relacionados con una emergencia oncológica (compresión de la médula espinal, fractura inminente, síndrome de vena cava superior, etc.) pueden tratarse eficazmente en el ámbito ambulatorio².

La escalera y el dolor

Es aconsejable manejar el dolor con un plan analgésico multimodal para lograr un control óptimo y una mejor calidad de vida de los pacientes con cáncer^1,2. Uno de los primeros pasos en el manejo es establecer expectativas adecuadas, así se consigue una mayor satisfacción y adherencia al tratamiento².

El tratamiento se guía por la “Escalera Analgésica de la OMS” en la que la elección del analgésico se determina por la intensidad del dolor^2,3:

En su primer escalón se usarían analgésicos básicos, generalmente de venta sin receta (paracetamol, algunos AINE...). En el segundo escalón entrarían los considerados opioides débiles como el tramadol y la codeína y los opioides más potentes se usarían en el tercer escalón².

Muchos clínicos reciben poca información sobre cuándo o cómo rotar de manera segura los opioides, incluido el cálculo de dosis equianalgésicas. Muchos efectos adversos que ocurren al inicio o ajuste de dosis son limitados en el tiempo, por lo que no deberían desencadenar una rotación de tratamientos².

También se usan los llamados adyuvantes analgésicos, que son medicamentos que pertenecen a diferentes grupos farmacológicos y que se asocian a los analgésicos en el tratamiento del dolor oncológico, sobre todo si concurren otros tipos de dolor, o predomina el componente neuropático³.

Recientemente se ha añadido un nuevo escalón que recuerda a los clínicos la conveniencia de considerar intervenciones no farmacológicas como opciones de manejo². Entre estas se encuentran la radioterapia (el 50% de la utilizada se considera paliativa) y algunas intervenciones quirúrgicas como la analgesia epidural/intratecal, bloqueos nerviosos etc^2,3.

Últimamente también ha ganado auge la medicina integrativa, sobre todo por el interés mostrado por los pacientes. Se estima que hasta un 31% de los enfermos de cáncer usan acupuntura. Otra disciplina interesante es el ‘mindfulness’, ya que teniendo en cuenta el número y la complejidad de los factores que influyen en el bienestar general del paciente, podría ser una herramienta importante, junto con el tratamiento farmacológico, ya que hay evidencia de su influencia positiva en los biomarcadores asociados al estrés².

Cuando el dolor se debe a la carga tumoral o a fracturas, puede esperarse que la aplicación de la escalera analgésica lo mejoren. Sin embargo, los dolores neuropáticos responden de manera diferente.

El dolor en los supervivientes del cáncer

El dolor en los supervivientes del cáncer puede indicar la aparición de recurrencias, lo que requeriría una evaluación completa, incluyendo pruebas de imagen. Sin embargo, en los supervivientes que desarrollan dolor en ausencia de neoplasias activas, el manejo debe ser similar al de pacientes con dolor crónico sin historia de cáncer².

Figura 1. Evidencia de factores de estilo de vida modificables que contribuyen al dolo crónico en supervivientes de cáncer. Adaptada de Lahousse A, et al. 2021⁴. Abreviaturas: TCC(-I): Terapia Cognitiva Conductual (insomnio). CCCE: Control Cognitivo Conductual del Estrés. MA: Meta-análisis; REBM: Reducción del Estrés Basado en Mindfulness; RP: Razón de Probabilidad.

Sin embargo, con frecuencia los supervivientes encuentran difícil recibir un tratamiento adecuado para su dolor crónico⁴. Por ello, la formación de los clínicos es clave. En estos pacientes es fundamental identificar los factores que facilitan la cronificación del dolor, sobre todo los factores psicosociales y de estilo de vida, que sean modificables.

Entre estos se encontrarían el estrés, que puede ser manejado por Terapia Cognitivo Conductual (TCC), yoga… También el insomnio que forma un círculo vicioso con el dolor. La obesidad, el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol tienen un claro impacto en la salud general.

Por otro lado, la actividad física ha demostrado tener un impacto positivo en la salud. lamentablemente, la adherencia es baja y sería necesario el desarrollo de nuevas estrategias que aumenten la motivación de los pacientes para mejorar los resultados a largo plazo⁴.

Autores

Cayetano Naranjo; Biólogo Molecular y divulgador científico
Belén Diego; Periodista, medical writer y divulgadora científica

Dolor oncológico en Atención primaria