Aparece principalmente en varones, a partir de la tercera década de su vida. Se caracteriza por la inflamación de las articulaciones de la columna vertebral, el tórax, la pelvis, el cuello y la cabeza, es decir, los huesos que sostienen el peso del cuerpo, lo que llamamos esqueleto axial^1,2. También puede afectar a las articulaciones periféricas y a las zonas en las que los ligamentos se unen a los huesos (entesis). Se engloba dentro del grupo de enfermedades progresivas mediadas por el sistema inmune llamado espondiloartritis y es la más común de todas ellas. Hablamos de la Espondilitis Anquilosante (EA)¹.

Aunque se describió por primera vez hace más de dos siglos, aún no se conocen completamente las causas de esta enfermedad. Se sabe que alrededor del 40% de los pacientes con EA tienen inflamación intestinal subclínica, lo que sugiere que el origen de la patología podría estar en el intestino^1,3. Además, la investigación ha revelado la implicación de varios genes¹. El 90% del riesgo para su desarrollo depende de la genética, por lo que se considera una enfermedad hereditaria¹.

La prevalencia en EEUU está entre 0.9 y 1,4%. Mientras que se calcula que en Europa hay entre 1,39 y 1,56 millones de casos⁴. La prevalencia total se calcula en una de cada 200 personas⁵. La enfermedad aparece antes de los 45 años, cuando los adultos están en sus años más productivos. Además, los pacientes sufren importantes limitaciones físicas y una disminución de la calidad de vida. Por tanto, se produce una significativa pérdida de productividad laboral, en una etapa crítica de la vida profesional, lo que convierte a la EA en un importante problema socioeconómico con gran impacto para los sistemas de salud⁴.

Patogénesis compleja y aún no totalmente conocida

A pesar de que se ha demostrado que la genética desempeña un papel fundamental, probablemente la causa de la EA sea más amplia y multifactorial, y aún no se ha establecido por completo². A nivel clínico, la inflamación se origina en la zona de unión de los huesos y los tendones (entesis) causando erosión y proliferación ósea, sin que se hayan revelado los mecanismos que las causan². También son frecuentes los síntomas fuera de las articulaciones, como la uveitis (el más frecuente), la psoriasis o la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), lo que indicaría una predisposición genética compartida².

En la actualidad se considera que la EA se origina por una combinación de factores genéticos y medioambientales⁶. Se han identificado más de 100 genes que contribuyen a la susceptibilidad a la EA⁶, los que parecen tener mayor relevancia son las variantes del gen HLA-B27 (el gen HLA-B, antígeno leucocítico humano—B, tiene una alta implicación en cómo nuestro cuerpo distingue las proteínas creadas por nuestro organismo, de las creadas por organismos invasores). También se ha postulado que los microtraumas en la entesis pueden desencadenar la EA6. Otras posibles causas de la EA que están en investigación por su capacidad de generar inflamación en el tejido blando articular y extra-articular son la disbiosis intestinal, los productos metabólicos intestinales anormales y la plasticidad inmune⁶. También se han investigado las disfunciones inmunes debidas a una relación anormal entre IL-23/IL-27, que hoy en día se consideran cruciales⁶. Sin embargo, a pesar de que se conoce el mecanismo molecular de las causas comentadas, sigue sin conocerse la patogenia real de la EA⁶.

Predisposición a la EA

Se considera que la presencia de HLA-B27 es el principal factor de riesgo para desarrollar EA⁴ sobre todo en relación con la severidad y la extensión del edema en las articulaciones sacroilíacas⁴. Esta mutación está presente en el 8% de la población normal, pero sólo el 5% de ellos desarrolla la enfermedad. Sin embargo, entre el 85 y el 95% de los pacientes la presentan⁴. También se ha asociado a mutaciones en otros genes del complejo HLA-B, pero la importancia es mucho menor⁴. La investigación ha identificado además la implicación de otros 100 genes fuera el CMH (complejo mayor de histocompatibilidad) aunque también con una relación poco clara⁴.

Otro factor de riesgo, sobre todo en los pacientes genéticamente susceptibles, es la alteración de la microbiota (conjunto de bacterias que colonizan la piel, el aparato digestivo y el genital). Se cree que HLA-B27 puede aumentar la sensibilidad a infecciones, especialmente intestinales. Esto alteraría el microbioma intestinal y este desequilibrio provocaría inflamación y la liberación de mediadores proinflamatorios (por ejemplo, IL-23)⁴.

Un estudio sugiere que la lactancia materna tendría un papel protector frente a la EA⁴. El trabajo comprobó que los pacientes de EA positivos para HLA-B27 habían recibido menos lactancia materna que sus hermanos que no tenían EA o que otras personas sin EA y sin relación con los enfermos. Este estudio concluye que la lactancia materna reduce el riesgo familiar de padecer EA, probablemente a través de factores protectores inducidos en el intestino por la leche de la madre⁴.

También se ha establecido una relación entre las infecciones y el riesgo de padecer EA. Una investigación llevada a cabo en Suiza identificó que la hospitalización en la infancia (antes de los 17 años) debida a una infección, podría relacionarse con el desarrollo de EA. Este trabajo también estableció que, mientras que la apendicitis reducía el riesgo de padecer la enfermedad, las infecciones respiratorias lo aumentaban⁴.

Por supuesto, el sexo es un factor de riesgo claro, ya que la EA afecta principalmente a varones. Estos son diagnosticados en etapas más tempranas de la vida, y la progresión de la enfermedad es más rápida⁴.

También se han analizado factores de riesgo medioambientales y sociales. Por ejemplo, tener hermanos mayores se asocia con un riesgo mayor. Ser fumador (no haber sido fumador) se relaciona también con mayor probabilidad de padecer EA. Incluso existe un estudio que usó cigarrillos electrónicos en ratones, que analiza el efecto de la nicotina en la artritis y que postula que el uso de dispositivos con nicotina podría afectar negativamente a los pacientes con predisposición a padecer EA⁴.

Otros factores como el estrés mecánico en las articulaciones, no han demostrado constituir una factor de riesgo claro para desarrollar EA, aunque en los pacientes que ya la padecen, puede relacionarse con mayores niveles de discapacidad⁴.

El diagnóstico es complejo y suele retrasarse

El diagnóstico de la EA no es fácil. El dolor de espalda suele ser el primer síntoma, pero los marcadores inflamatorios no siempre están elevados y los cambios radiográficos suelen ser un hallazgo tardío, por lo que el diagnóstico definitivo puede tardar entre 5 y 7 años⁵. Suele retrasarse más en mujeres, aproximadamente un tercio de los pacientes, probablemente por la falsa creencia de que la EA raramente aparece en mujeres⁵.

En cualquier caso, se han identificado una serie de características clínicas que pueden despertar las sospechas sobre un posible caso de EA. Por ejemplo, el 5% de los dolores de espalda pueden atribuirse a la EA y la presencia de dolor de espalda de origen inflamatorio es un claro motivo de sospecha, ya que eleva en un 14% la probabilidad de que se trate de espondilitis anquilosante⁵. Algunas señales de alarma son la presencia de dolor en la columna, la fatiga, la movilidad espinal reducida y la duración y severidad de la rigidez matutina⁵.

También hay síntomas que aparecen fuera de la columna. Por ejemplo, un 50% de los pacientes presentan oligoartritis asimétrica, principalmente en las articulaciones de las piernas⁵, como la tendinitis del tendón de Aquiles, que es muy frecuente⁵.

Otros síntomas pueden incluso no afectar a las articulaciones, como la uveitis, que padecen un 40% de los pacientes y que se caracteriza por ojos rojos y dolorosos, visión borrosa y fotofobia⁵. Hasta un 60% de los enfermos pueden presentar inflamación de la mucosa intestinal y un 10% muestran enfermedad inflamatoria intestinal⁵. También es común la osteopenia y la osteoporosis⁵.

En cuanto a las pruebas diagnósticas, la RMN puede ser útil para detectar la enfermedad en etapas tempranas, aunque en muchos casos, una simple radiografía permite detectar la sacroileítis crónica⁵. Para detectar la entesitis, como la tendinitis de Aquiles, la ecografía puede ser útil, aunque depende en gran medida de la habilidad del operador⁵.

En las pruebas de laboratorio, los reactivos de fase aguda, como la tasa de sedimentación de eritrocitos y la proteína C reactiva, están elevados en el 50 – 70% de los casos⁵. En cuanto a la determinación de HLA-B27 puede confirmar el diagnóstico en los pacientes que presentan clínica de EA⁵.

El pronóstico es más pobre en pacientes jóvenes en los que aparece artritis de cadera. También si la enfermedad es persistentemente activa, hay respuesta inadecuada a los AINE o si el paciente es fumador⁵.

Tratamiento en constante evolución

Como en todas las condiciones crónicas, el apoyo a los pacientes y la educación en la enfermedad es vital. Se recomienda un programa de ejercicios adecuado basado en estiramientos⁵.

En cuanto al tratamiento farmacológico, la primera línea son los AINE, cuya administración pautada ha demostrado reducir la progresión radiográfica mucho mejor que la administración a demanda⁵. Por su parte, los inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral (los llamados anti-TNF) como infliximab o etanercept, han conseguido mejorar la calidad de vida de los más de dos tercios de los pacientes con inadecuada respuesta a los AINE^3,5.

Pero la necesidad de nuevos tratamientos genera una gran investigación en esta patología. El mayor avance se ha conseguido con la aparición de los anticuerpos monoclonales (secukinumab, ixekizumab) capaces de neutralizar la IL-17A, que presenta altos niveles en la EA y que está fuertemente relacionada con el desarrollo de la enfermedad³. En la misma línea de controlar la cascada inflamatoria mediada por IL-17, IL-21 e IL-23 se encuentran los más recientes inhibidores de la Janus kinasa, como el tofacitinib.

Todas estas terapias biológicas, unen su alto precio a su alta eficacia, lo que está impactando fuertemente en la economía de los sistemas sanitarios de todo el mundo³.

Según el diccionario de la RAE, la anquilosis es la disminución o imposibilidad de movimiento de una articulación, mientras que la espondilitis hace referencia a la inflamación de una o más vertebras. Juntas, ambas palabras describen una enfermedad progresiva e incapacitante que afecta a una de cada 200 personas en el mundo. Se trata de una enfermedad de origen genético e inmune, que constituye una carga importante para los sistemas de salud. Sin embargo, la investigación constante de los mecanismos que la desencadenan ha permitido el desarrollo de fármacos biológicos muy dirigidos a las bases moleculares de esta patología. Hoy en día, estas terapias dirigidas están cambiando el pronóstico de esta temible enfermedad.