El gran problema de las fracturas por fragilidad

La osteoporosis es la enfermedad metabólica crónica más común en todo el mundo, que afecta a 200 millones de personas⁴. En 2010, se estimó que 22 millones de mujeres y 5,5 millones de hombres en la UE tenían osteoporosis, lo que originó 3,5 millonesde nuevas fracturas debidas a la fragilidad ósea, dos tercios en mujeres. Debido a los cambios en la demografía de la población, el número anual de fracturas por fragilidad en la UE aumentará de 3,5 millones en 2010 a 4,5 millones en 2025, lo que supone un crecimiento del 28%².

La osteoporosis y las fracturas consiguientes se asocian con una mayor mortalidad, con la excepción de las fracturas de antebrazo. En el caso de la fractura de cadera, la mayoría de las muertes ocurren en los primeros 3-6 meses tras la fractura, que es la causa directa del 20-30% de los fallecimientos. Las fracturas causaron 43.000 muertes en la UE en 2010. Todas cursan con gran dolor, aunque algunas fracturas vertebrales pueden ser asintomáticas. Sin embargo, a menudo se repiten, aumentando la discapacidad con cada nueva fractura².

La probabilidad de que una mujer postmenopáusica tenga una fractura por osteoporosis (los sitios comunes son la columna vertebral, la cadera, el antebrazo y el húmero) es superior a la de padecer cáncer de mama (12%) y, si hablamos de Europa Occidental, del 40%, superior al riesgo de enfermedad coronaria. Además, la recuperación es lenta y la rehabilitación a menudo incompleta, desencadenando la institucionalización de muchos pacientes en residencias².

La carga total de salud, medida en términos de años de vida ajustados por calidad (AVAC) perdidos, se estimó en 1.180.000 AVAC para la UE, el doble en mujeres que en hombres. La osteoporosis causa más discapacidad y pérdida de AVAC que la artritis reumatoide e incluso más que la mayoría de los cánceres, excepto los de pulmón⁴.

Evaluación y diagnóstico de la osteoporosis

La edad, el sexo, o un bajo índice de masa corporal son factores de riesgo reconocidos para padecer osteoporosis. También haber tenido fracturas por fragilidad previas, los antecedentes familiares de fractura de cadera, tratamientos prolongados con corticoides, el consumo actual de tabaco y el consumo de 3 o más unidades diarias de alcohol².

Además, son indicadores de riesgo la pérdida de altura (>4 cm) y la cifosis torácica. También pueden analizarse algunos marcadores de formación y resorción ósea, aunque la densidad de masa ósea es más indicativa².

Para diagnosticar osteoporosis, y aún más importante, el riesgo de fracturas, la prueba básica es el examen de densidad mineral ósea (DMO), medida en la cadera y la columna lumbar mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DXA). También se estudia la aparición de fracturas no traumáticas de cadera o vertebrales³. El conjunto de pruebas realizadas se agrupan en un valor (T-score) que permite establecer el riesgo de fracturas^2,3.

T-score y criterios diagnósticos de la osteoporosis de la OMS
Interpretación	T-Score
Normal	-1,0 y más alto
Osteopenia	-1,0 a -2,5
Osteoporosis	-2,5 y más bajo
Osteoporosis severa	-2,5 y más bajo con una o más fracturas por fragilidad

*Valores de referencia en función de la zona geográfica.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
Adaptado deTu et al., 2018, p. 93.

La evaluación del riesgo de fracturas se ha basado tradicionalmente en la DMO, aunque sus limitaciones han estimulado el desarrollo de herramientas que integran varios factores de riesgo para la fractura. Algunos ejemplos son la calculadora de riesgo de fractura de Garvan, QFracture® y FRAX®, siendo ésta la más utilizada².

LA DIFICULTAD DE IDENTIFICAR EL PROBLEMA

FRAX® es un algoritmo informático que calcula, a partir de los factores de riesgo comentados, la probabilidad a 10 años de una fractura importante (fractura de cadera, columna clínica, húmero o muñeca) y la probabilidad a 10 años de fractura de cadera²

Manejo de la osteoporosis

El objetivo principal del tratamiento de las personas con osteoporosis es la reducción de la pérdida de masa ósea, de esta manera se previenen las fracturas por fragilidad, el dolor y sus otras consecuencias⁵. Para ello se utiliza un abordaje multimodal que incluye cambios en el estilo de vida, en la nutrición y la prevención de caídas. Las opciones terapéuticas, incluidos los agentes farmacológicos, el ejercicio y las modalidades de fisioterapia también son útiles para tratar la osteoporosis o prevenir nuevas fracturas por fragilidad⁵.

Tratamiento no farmacológico

La ingesta dietética adecuada de nutrientes óseos clave como el calcio, la vitamina D y las proteínas contribuye a la salud ósea y, por lo tanto, reduce el riesgo de osteoporosis y de futuras fracturas por fragilidad. Es preferible que el calcio provenga de la dieta y los suplementos deben reservarse para pacientes con dietas pobres en calcio y un alto riesgo de osteoporosis^2,6.

El papel de los productos lácteos es clave, ya que son una fuente tanto de proteínas como de calcio. Un litro de leche aporta 32 g de proteína y 1.200 mg de calcio, y su consumo se asocia con una mayor resistencia ósea, tanto en hombres como en mujeres. Los fermentados como el yogur o queso fresco pueden proporcionar mayores cantidades de estos nutrientes que el mismo volumen de leche natural, debido al enriquecimiento con leche en polvo, que hace que la matriz de yogur sea más densa.

De hecho, el consumo de queso se ha asociado con una menor mortalidad y varios estudios han concluido un perfil favorable de los productos lácteos en el manejo de la osteoporosis².

Existe una creciente evidencia de la utilidad del ejercicio para la prevención de fracturas. Se deben recomendar programas multimodales que incluyan sesiones cortas de actividad física con pesas, y ejercicios de resistencia progresiva dirigidos a los músculos de cadera y columna para fortalecer la musculatura que sostiene los huesos. También hay que trabajar el equilibrio y la movilidad para evitar caídas^2,7. Todos los programas deben estar adaptados a las circunstancias del paciente⁷.

Abordaje farmacológico

Los bifosfonatos, continúan siendo la primera línea de tratamiento en osteoporosis y son potentes inhibidores de la resorción ósea^2,4. Sin embargo, existen dudas sobre sus posibles problemas a largo plazo, por lo que los pacientes deben someterse a una revisión cada 3 o 5 años. Aunque algunos autores recomiendan descansos del tratamiento, los estudios sugieren un aumento del 20-40% de las fracturas clínicas en los pacientes que interrumpieron la terapia².

También se usan los Moduladores Selectivos de los Receptores de Estrógenos, tras la observación de que el tamoxifeno, un tratamiento hormonal para el cáncer de mama, es un agonista parcial de la resorción ósea, previniendo fracturas en mujeres².

Otro tratamiento disponible para la osteoporosis, especialmente en pacientes de alto riesgo o con fractura vertebral, es la administración intermitente de derivados de paratohormona (PTH). Este tratamiento produce un aumento del número y actividad de los osteoblastos, aumentando en consecuencia la masa ósea².

Además existen otros tratamientos dirigidos como denosumab y la terapia hormonal postmenopáusica, los derivados de la vitamina D y clodronato².

Las particularidades del dolor en la osteoporosis

Los últimos datos sugieren que la compleja inervación de los huesos contribuye directamente a la homeostasis, la remodelación ósea y el flujo sanguíneo local⁸. La degradación ósea producida por la osteoporosis induce un microentorno ácido que activa los receptores TRPV1, que inducen sensibilización neural y dolor⁸.

Por otra parte, las fracturas por fragilidad inducen dolor nociceptivo y neuropático agudo y crónico. La sensibilización central desempeña un papel fundamental en la cronicidad del dolor tras las fracturas⁸. Este dolor crónico requiere un manejo multimodal, que incluye todo el abanico de fármacos para tratar la osteoporosis, y la adición de los analgésicos habituales⁸. Todo ello con las medidas no farmacológicas adecuadas⁸.

En lo referente al dolor, es de aplicación la escalera analgésica de la OMS, que incluye en su primer escalón el paracetamol, los AINE y los inhibidores de COX-2. Los opioides débiles o menores se incluirían en el escalón II y el escalón III contendría los opioides potentes⁸.

El tratamiento del dolor agudo o crónico en los pacientes con osteoporosis continúa siendo un reto. Aunque las intervenciones no farmacológicas como las terapias psicológicas o psiquiátricas pueden ser útiles en el dolor crónico, las combinaciones de analgésicos opioides y no opioides permanecen como primera línea de tratamiento en estos pacientes⁸.

No existe un único analgésico ideal para tratar a todos los pacientes ancianos con dolor crónico causado por osteoporosis. Muchos opiáceos tienen el potencial de inducir cambios hormonales, reduciendo la densidad ósea por lo que su manejo debe ser cuidadoso. La analgesia a largo plazo en pacientes con osteoporosis y fracturas, por tanto, se deberán priorizar aquellos fármacos con menos o nulos efectos sobre el sistema endocrino, especialmente las hormonas sexuales⁸.

Autores

Dolor asociado a Fractura osteoporótica