La neuropatía diabética dolorosa es un grupo de síndromes clínicos causados por daños en el sistema nervioso periférico y autónomo, y es la complicación más prevalente de la diabetes mellitus. Accede para saber más sobre sus síntomas, causas y manifestaciones.
La diabetes es la mayor epidemia global del siglo XXI1,2. Se estima que 537 millones de personas en el mundo la padecen2. Sin embargo, si incluimos las personas con prediabetes, los números son aún más alarmantes. En 2019 se estimaba que 388 millones de personas en China, 133 millones en India y 85 millones en EEUU, padecían diabetes o prediabetes1, causando el 12% de los gastos en salud a nivel mundial1. En España, el 13% de la población adulta padece diabetes mellitus (DM)3.
Debido a sus complicaciones, la DM es la principal causa de ceguera en edad laboral, amputación no traumática de miembros inferiores y enfermedad renal crónica que precisa terapia renal sustitutiva (tratamientos de soporte vital para la insuficiencia renal)4.
También pueden aparecer un variado número de neuropatías autonómicas secundarias a la DM: neuropatía autonómica cardíaca, dismotilidad intestinal, neuropatía gastrointestinal, cistopatía e impotencia1.
La neuropatía diabética (ND), un grupo de síndromes clínicos causados por daños en el sistema nervioso periférico y autónomo, es, de lejos, la complicación más prevalente1. La ND afecta hasta a la mitad de los enfermos con DM1–3. Es un trastorno degenerativo del sistema nervioso periférico que afecta preferentemente a los axones sensoriales, autonómicos y posteriormente y en menor medida a los motores1.
Su manifestación más frecuente es la polineuropatía simétrica distal, que se caracteriza por una distribución en “guante y calcetín” (parte distal de las extremidades)1,3. Se manifiesta mediante síntomas sensoriales, como hormigueo, hiperestesia, quemazón o dolor, pero también motores, como espasmos, fasciculaciones y calambres3. Uno de cada 3 pacientes con DM termina desarrollando una forma severa de ND, la neuropatía diabética dolorosa (NDD)3.
Las investigaciones más recientes han demostrado que la ND se debe a algo más que la hiperglucemia sostenida; la explicación podría estar en el síndrome metabólico.
Aunque la patogenia de la ND no ha sido claramente establecida, se sospecha que la hiperglucemia sostenida en el tiempo sería la causante del daño a los nervios periféricos2,3.
El sistema nervioso periférico incluye neuronas pequeñas desmielinizadas o fibras pequeñas, que transportan la información nociceptiva asociada al dolor y el calor2. También hay fibras grandes mielinizadas que transportan la información táctil, de presión, frío, vibración y propiocepción2. Ambos tipos de fibras utilizan la glucosa y los lípidos para producir la energía necesaria para el impulso nervioso2.
Las investigaciones más recientes han demostrado que la ND se debe a algo más que la hiperglucemia sostenida. La explicación podría estar en el síndrome metabólico, que incluye hiperglucemia, dislipemia y obesidad. En las personas con DM, la hiperglucemia y la dislipemia provocan que las mitocondrias (orgánulos celulares encargados de la producción de energía) se saturen, causando estrés oxidativo, inflamación y muerte de las neuronas con fallo axonal2. También pueden provocar la liberación de citoquinas y quimioquinas proinflamatorias que producen neurotoxicidad mediada por inflamación e inmunidad2.
Todos estos mecanismos producen inicialmente la degeneración y pérdida de las fibras pequeñas, causando disestesia, sobre todo en los pies, y dolor. Estaríamos ante la ND dolorosa o NDD2 que afecta a entre el 20% y el 50% de los pacientes con ND2,5. Los pacientes describen el dolor como quemazón, calambres, pinchazos, hiperalgesia (dolor exagerado ante un leve estímulo doloroso) y alodinia (dolor ante un estímulo que generalmente no causa dolor). Cuando la enfermedad progresa comenzaría la pérdida de las fibras grandes, con aparición de entumecimiento y pérdida de la propiocepción en los pies, que avanzaría a la parte superior de la pierna con el tiempo2. El avance de la NDD sería de distal a proximal por las extremidades2. Los síntomas suelen exacerbarse por la noche, lo que altera seriamente la calidad del sueño2.
Además, la pérdida de sensibilidad en las piernas pone a los pacientes de ND en un alto riesgo de heridas en piernas y pies, ulceraciones e infecciones, lo que aumenta la probabilidad de sufrir una amputación. Los que no presentan dolor están en mayor riesgo, debido a la ausencia del efecto de “aviso” que ofrece el dolor2. Por otra parte, la propiocepción alterada dobla el número de caídas y accidentes frente al de los pacientes con DM que no presentan ND2.
Conforme progresa, la neuropatía diabética disminuye la calidad de vida y la funcionalidad de los pacientes2. La historia natural de la neuropatía diabética dolorosa es variable y su curso clínico, impredecible. En algunos pacientes, el dolor puede mejorar después de meses o años, mientras que en otros persiste, empeora y se extiende. El mantenimiento de una hemoglobina glicosilada entre 6,5 y 7,5%, enlentece y puede incluso prevenir la progresión de la neuropatía4.
El diagnóstico temprano y el adecuado manejo de la neuropatía en el paciente con diabetes es importante porque hasta en el 50% de los pacientes la neuropatía diabética puede ser asintomática.
El diagnóstico temprano y el adecuado manejo de la neuropatía en el paciente con diabetes es importante porque hasta en el 50% de los pacientes la neuropatía diabética puede ser asintomática, aumentando el riesgo de posibles lesiones en los pies2,4. La Asociación Americana de Diabetes (ADA), recomienda un cribado anual de la ND cuando los pacientes son diagnosticados de DM tipo 2 y a los 5 años en los pacientes de DM tipo 1 y anualmente desde entonces2.
Para identificar a los pacientes con ND el diagnóstico es fundamentalmente clínico. No son necesarios estudios electrofisiológicos cuando la historia clínica y los hallazgos físicos son consistentes con el diagnóstico4,5. Éste debe comenzar con una historia clínica completa que incluirá los antecedentes personales, hábitos tóxicos, especialmente de tabaquismo, años de evolución de la DM, grado de control glucémico alcanzado, presencia de otras complicaciones micro y macrovasculares, las características y factores desencadenantes del dolor4,5.
Es necesario establecer la intensidad y el tipo de dolor. Para lo primero se utiliza la escala visual analógica (EVA). Para confirmar que el dolor es o no de origen neuropático puede usarse la escala DN-4, de alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico del dolor neuropático. Consta de 10 ítems de respuesta sí o no (sensación de quemazón, alfileres, frio-doloroso, descarga eléctrica, hormigueo, entumecimiento, picazón, hipoestesia al tacto o los pinchazos y roce doloroso). Tres o más respuestas positivas confirman el dolor neuropático5.
El segundo paso sería realizar una exploración física (peso, talla, IMC, tensión arterial y frecuencia cardíaca)4. Además, hay que hacer una evaluación neurológica completa de las extremidades, valorando la sensibilidad algésica, táctil, vibratoria, térmica, a la presión y los reflejos osteotendinosos5. Esta evaluación se realiza con el monofilamento de 10g o de Semmes-Weinstein, un diapasón de 128 Hz y un martillo de reflejos5. La ADA recomienda realizar siempre el test del monofilamento acompañado al menos de la exploración de vibración, temperatura o sensibilidad térmica, ya que además de establecer la presencia de disfunciones en el sistema nervioso periférico, permiten predecir futuras complicaciones5.
El diagnóstico debe completarse con la realización de una analítica que incluya hemograma, bioquímica con glucemia, hemoglobina glicosilada, perfil lipídico, renal y tiroideo. También se puede evaluar la vitamina B12 y una serología luética, para descartar otras posibles causas de la neuropatía4.
Entre el 20% y el 50%2,5 de los pacientes con ND presentarán cuadros dolorosos.
Entre el 20% y el 50%2,5 de los pacientes con ND presentarán cuadros dolorosos, pero éstos son de difícil control5. No se recomiendan los AINEs por el alto riesgo de nefrotoxicidad5.
En primera línea se recomienda el uso en monoterapia de un antidepresivo tricíclico, un antiepiléptico (bloqueador de los canales del calcio) o un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina y serotonina5. También se puede asociar un fármaco tópico de primera línea como la capsaicina en parches5.
En caso de intolerancia es necesario cambiar el grupo farmacológico. Si la tolerabilidad ha sido buena pero no se ha aliviado el dolor se pueden combinar fármacos de diferentes grupos5. Si no se alcanza el objetivo analgésico (que suele ser obtener una reducción del 50% de la intensidad del dolor)2, se pasaría a usar fármacos de segunda línea, comenzando por opioides débiles y pasando a opioides mayores, en caso necesario5.
El tratamiento farmacológico es útil para el manejo de los síntomas, principalmente el dolor. Sin embargo, también han mostrado cierto potencial en el manejo de esta patología las medidas no farmacológicas como el asesoramiento en dolor, el ejercicio y el uso de dispositivos de radiofrecuencia2.
Los niveles de elevados de LDL, de triglicéridos, el IMC, la hipertensión y el tabaquismo son factores que también se asocian a una mayor incidencia de ND.
Una vez que el paciente presenta ND esta es irreversible, por tanto, es clave establecer medidas preventivas para evitar su desarrollo5.
La principal de ellas es el control estricto de la glucemia, que ha demostrado prevenir el desarrollo de ND en los pacientes con DM tipo 1, mientras que en los pacientes con DM tipo 2, la evidencia no es tan fuerte2,5. Estudios recientes han demostrado que los niveles de elevados de LDL, de triglicéridos, el IMC, la hipertensión y el tabaquismo son factores que también se asocian a una mayor incidencia de ND5. Algunos autores recuerdan que “no toda la neuropatía en diabéticos es de etiología diabética”, por lo que es conveniente evaluar otros factores de riesgo de neuropatía en estos pacientes2.
Una vez que el paciente ha desarrollado ND es fundamental evitar la aparición de lesiones y, por lo tanto, de las amputaciones asociadas. Hasta el 50% de las amputaciones de estos pacientes se pueden evitar mediante un diagnóstico precoz y un adecuado tratamiento5. El cuidado de los pies es fundamental, y se debe instruir a los pacientes para que realicen una inspección diaria de los pies y del calzado, para evitar que las lesiones pasen desapercibidas por la pérdida del reflejo doloroso5.
La ND es una patología muy prevalente en los pacientes con DM y es una de las causas más frecuentes de lesiones y, por tanto, amputaciones en estos pacientes. El control glucémico estricto ha demostrado evitar el desarrollo de esta patología en pacientes con DM tipo 1 y retrasarla en DM tipo 2. Además, el autocuidado del pie puede sustituir la pérdida del reflejo doloroso en estos pacientes5. Sin embargo, entre el 20% y el 50% de los pacientes desarrollan dolor, cuyo tratamiento estándar actual es farmacológico3 con el apoyo de ciertas medidas no farmacológicas5.
